Les thérapeutiques médicamenteuses en psychiatrie

On le sait, les antidépresseurs exigent un certain délai pour agir. En pratique, au minimum deux semaines. Mais, il existe des phénomènes de sensibilité individuelle et certains patients sont résistants à ce type de traitements. De récents travaux de neurobiologistes permettent désormais de mieux comprendre pourquoi certains déprimés demeurent réfractaires à certaines catégories d’antidépresseurs.

Nouvel examen non traumatique, la tomographie par émission de positrons (TEP) est utilisée depuis quelques années par les chercheurs pour explorer le fonctionnement du cerveau. Cette technique, qui mesure les modifications du métabolisme cérébral, est employée tant en neuropsychologie, pour comprendre les zones cérébrales impliquées dans le déroulement de telle ou telle tâche, qu’en neurobiologie. Est-ce que la dépression est une maladie. Bipolaire. Comment vaincre la dépression.

Des images du cerveau grâce à la TEP

C’est cet outil que vient d’utiliser l’équipe du Dr Helen Mayberg à l’université du Texas de San Antonio pour étudier la réponse à un antidépresseur très prescrit dans le monde : le Prozac. Le Prozac agit principalement en modifiant le métabolisme d’une substance impliquée dans la transmission entre les cellules nerveuses, la sérotonine. Pour mieux comprendre ses effets, les chercheurs ont analysé les changements du métabolisme cérébral sous TEP chez 15 vétérans américains sévèrement déprimés, selon que ces patients avaient pris du Prozac à dose usuelle ou un placebo.

Quand le cerveau fait de la résistance

Au vu des résultats observés, il apparaît que la réponse au Prozac s’accompagne en quelques semaines d’une modification caractéristique de certains circuits neuronaux dans le cerveau. En revanche, chez les malades non répondeurs, ces changements, qui traduisent une certaine capacité d’adaptation des aires cérébrales aux effets de l’antidépresseur, ne se produisent pas. En clair, il semble donc exister une certaine résistance biologique au fait d’être sensible ou non à un médicament antidépresseur.

Les neurobiologistes sont parvenus à analyser ces changements dans le détail. Ainsi, il est apparu que chez les malades répondant au Prozac, l’amélioration clinique s’accompagnait à la sixième semaine d’une augmentation du métabolisme dans le cortex, zone du cerveau mise en jeu dans les mécanismes de la pensée et la motricité, et d’une diminution dans d’autres zones comme les aires limbiques, responsables des émotions, ou l’hippocampe, qui intervient dans la mémoire. Comment guérir la dépression. Les catégories de dépressions et leur traitement. Les préparations contre le stress. En revanche, chez les patients insensibles au Prozac, de tels phénomènes n'étaient pas observés et les modifications cérébrales demeuraient globalement similaires à une et six semaines.

Vers un traitement à la carte

Ces données sont intéressantes, car elles laissent imaginer la possibilité de moduler, dans l’avenir, les traitements médicamenteux en fonction des caractéristiques des différents patients, en choisissant un produit plutôt qu’un autre, et en jouant sur les doses.

Médicament phare des années 90, le Prozac® a été surnommé "pilule du bonheur". Il est vrai que cette thérapeutique à visée antidépressive est aujourd'hui l'une des plus prescrites dans le monde. Chef de file d'une nouvelle classe d'antidépresseurs, Prozac® a connu un grand succès auprès des médecins généralistes français. Mais, il est aujourd'hui concurrencé par d'autres molécules plus récentes.

Jusqu'au début des années 1990, les déprimés disposaient certes d'antidépresseurs efficaces, mais ceux-ci étaient relativement difficiles à manipuler et parfois à l'origine d'effets secondaires.

Les médecins généralistes répugnaient donc à prendre en charge les déprimés et passaient volontiers la main aux psychiatres. Tout a changé avec l'arrivée du Prozac®. Les symptômes de la dépression. Est-ce que la dépression est une maladie. La dépression. Bien toléré, soutenu par une politique commerciale très active, ce médicament a rapidement été très prescrit, une réussite qui explique d'ailleurs que sa consommation ait été jugée excessive par certains experts comme le Pr. Edouard Zarifian.

Un antidépresseur sûr

Prozac® se compose de fluoxétine, une substance qui a la particularité d'inhiber presque exclusivement la recapture de la sérotonine, un neuromédiateur cérébral. Il augmente ainsi la concentration de sérotonine dans les neurones. Or il a été démontré que les patients dépressifs avaient une concentration moindre de produits de dégradation de la sérotonine dans le liquide céphalo-rachidien (entourant le cerveau). De nombreuses études médicales ont ainsi démontré que la fluoxétine atténue les symptômes dépressifs et permet aussi de réduire l'intensité d'autres désordres mentaux, les troubles obsessionnels compulsifs.

Comme d'autres antidépresseurs, le Prozac® permet de réduire les sentiments de tristesse et d'abattement, qui caractérisent les déprimés, à la condition d'attendre quelques semaines de traitement et de poursuivre celui-ci pendant suffisamment longtemps, en règle générale 6 mois. Mais, plus que son efficacité qui semble en fait un peu inférieure à celle des précédentes générations d'antidépresseurs, c'est sa sécurité d'emploi qui est intéressante. Parce qu'il ne modifie pas ou peu d'autres médiateurs cérébraux comme l'acétylcholine, le Prozac® n'entraîne en effet pas de sécheresse de la bouche, de problèmes prostatiques ou de baisse de tension artérielle.

En outre, il est peu toxique, notamment pour le coeur, ce qui permet de le donner aux patients cardiaques, âgés ou prenant de nombreux médicaments. Chez le déprimé, chez lequel le risque de suicide est toujours présent, ceci constitue également un élément rassurant.

Quelques précautions à prendre toutefois

Malgré tout, en dehors de son efficacité qui est parfois insuffisante dans les dépressions sévères, Prozac® expose à quelques inconvénients. Ainsi, il arrive que son administration provoque une certaine nervosité ou une insomnie chez les malades, voire un épisode de surexcitation. A l'inverse, il peut provoquer une somnolence, un effet dont il faut prévenir les conducteurs de véhicules automobiles. Des petits troubles digestifs (nausées, constipation) et des éruptions cutanées ont également été rapportés. Enfin, Prozac® exige quelques précautions d'emploi chez les personnes épileptiques, diabétiques, malades du foie ou recevant des anticoagulants oraux.

Les sérotoninergiques sont les premiers antidépresseurs prescrits en ville

La réussite de Prozac® ne pouvait passer inaperçue des autres compagnies pharmaceutiques et bien d'autres molécules proches de la fluoxétine et agissant par le même mécanisme sont vite apparues sur le marché. En quelques années, les sérotoninergiques, c'est-à-dire des substances qui  augmentent la quantité de sérotonine dans de système nerveux central, sont d'ailleurs devenus la première classe d'antidépresseurs délivrés par les médecins exerçant en ville et la prescription d'antidépresseurs a doublé en 5 ans (de 1992 à 1997) en France.

Citons parmi les autres sérotoninergiques disponibles dans l'hexagone : la sertraline (Zoloft®), la paroxétine (Deroxat®), la fluvoxamine (Floxyfral®) et le citalopram (Seropram®). Ces antidépresseurs diffèrent par leurs caractéristiques pharmacologiques.

L'arrivée des antidépresseurs à double action

Plus récemment, ont été développés d'autres antidépresseurs qui agissent sur deux neuromédiateurs : la sérotonine comme le Prozac, mais aussi la noradrénaline. C'est le cas du milnacipran (Ixel®) et de la venlafaxine (Effexor®). Les moyens de lutte contre le stress. Depression. Un stress prolongé. Cette double action pourrait permettre à ces médicaments de posséder une efficacité plus grande que celle du Prozac® et comparable à celle des tricycliques (qui sont considérés comme les antidépresseurs de référence), tout en conservant la bonne tolérance des antidépresseurs sérotoninergiques.

Dr Corinne Tutin

Le Prozac existe actuellement sous l'aspect de gélules ou de solution buvable et la plupart des déprimés répondent à la dose de 20 mg par jour, soit 1 seule gélule, à prendre pendant ou en dehors des repas. D'autres ont besoin de 2 gélules. Remboursé à 65 % par la Sécurité sociale, le prix de Prozac est de 13,45 €uros pour 14 gélules.

Les troubles psychiatriques ont longtemps paru rebelles aux médicaments. Mais en 1952, des savants français ont découvert que certaines drogues avaient un effet sur le psychisme. Commençait alors l’aventure des médicaments dits psychotropes.

Des travaux considérables de l’industrie pharmaceutique ont, depuis 1952, multiplié le nombre de psychotropes, en les rendant toujours plus efficaces et mieux tolérés. Ces travaux ont permis de surcroît de commencer à deviner les mécanismes biologiques qui sont à la base des troubles psychiatriques. Les comprimés contre le stress. Comment venir à bout de la dépression. Comme guérir le stress.

Deux notions importantes :

• Ces médicaments n’ont aucune vertu curative. Ce sont en quelque sorte des aspirines de l’esprit. Mais ce n’est déjà pas si mal de soulager des angoisses ou de réduire les dépressions comme de calmer des agités ou des délirants ;
• Partout ces médicaments sont surconsommés. Les Français détiennent d’ailleurs le triste record de la consommation des psychotropes, devant tous les pays occidentaux. On en prescrit chez nous autant qu’aux USA, pourtant 4 fois plus peuplés, 4 fois plus qu’au Royaume Uni, 3 fois plus qu’en Italie et en Allemagne ! Personne n’a pu expliquer ce phénomène alarmant…

Plusieurs principes doivent être gardés à l’esprit : ne pas prendre trop longtemps ces drogues et respecter les doses. Inutile non plus d’associer deux drogues de même action.

Les antidépresseurs

Certains antidépresseurs sont dits psychostimulants. Ils sont très appréciés des malades pour leur effet euphorisant, mais ils ont souvent l’inconvénient de provoquer des dépendances.

La plupart d’entre eux appartiennent à deux grandes classes chimiques : les tricycliques, les plus actifs, mais moins bien tolérés, et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine(IRS) qui sont actuellement de loin les plus utilisés, car leurs effets secondaires sont modérés.

Conduite du traitement : attention, le début de l’action antidépressive est retardé, de une à deux semaines environ.

Les traitements doivent être prolongés pendant 6 mois au moins, pour prévenir des rechutes. On ne changera de médicament qu’après deux mois. Et pour un médicament de mode d’action différent.

Indications principales : les plus fréquentes indications sont les états dépressifs réactionnels sur fond de névrose et les états dépressifs graves dits mélancoliques, qui imposent l’hospitalisation.

Les tranquillisants

Les tranquillisants appartiennent à deux classes, selon leurs effets :

• Les anxiolytiques qui réduisent le niveau de l’anxiété sous toutes ses formes ;
• Les sédatifs, qui calment l’agitation et portent au sommeil.

On les distingue encore selon leur rapidité et leur durée d’action qui peut aller de 5 à 30 heures.

Indications : tous les états anxieux : les crises d’angoisse, les attaques de panique, l’anxiété généralisée, les troubles phobiques, les troubles obsessionnels compulsifs.

Effets indésirables : ce sont des troubles de la mémoire, mais surtout des états de dépendance, qui imposent une prescription à durée déterminée, et un sevrage progressif.

La diminution du tonus musculaire fait craindre des chutes chez les personnes âgées.

Les hypnotiques

Les hypnotiques induisent au sommeil pour des durées plus ou moins longues. On utilise aujourd’hui surtout des benzodiazépines, à effet hypnotique dominant. Comment traiter le stress. Comment surmonter la dépression. Le jugement porté sur soi-même en cas de dépression. Les effets indésirables sont identiques à ceux des tranquillisants.

Les neuroleptiques

Les neuroleptiques s’adressent aux psychoses. Ils ont bouleversé le traitement de cette atteinte, permettant notamment la réinsertion dans le tissu social des malades.

On distingue maintenant 3 types d’action parmi leurs nombreuses classes chimiques :

• L’effet sédatif, réservé aux états d’agitation ;
• L’effet antipsychotique, réservé aux délires et hallucinations ;
• L’effet désinhibiteur.

Effets indésirables : états d’indifférence, syndromes de type parkinsonien (tremblements) , contractures, impatiences.

Les derniers neuroleptiques en date, dits atypiques, sont mieux tolérés et plus actifs sur les états déficitaires.

Tous ces médicaments sont très utiles et permettent aux malades et aux familles de franchir des périodes difficiles, mais ils ne dispensent pas de thérapeutiques non médicamenteuses, et de cures psychothérapeutiques, qui permettent notamment d’éviter les rechutes.